Minggu, 07 Juli 2013

surat syarat KKN



SURAT PERNYATAAN



Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama lengkap             :  SEPTI ROKHMAH EKAWATI
NPM                           :  1066711
Semester                      :  VI (Enam)
Jurusan                        :  Tarbiyah
Program Studi             :  Pendidikan Agama Islam
Berdasarkan hasil pemeriksaan medis dengan ini menyatakan bahwa saya dalam keadaan sehat dan siap melaksanakan semua aktifitas yang terkait dengan program Kuliah Kerja Nyata (KKN) STAIN Jurai Siwo Metro tahun 2013. Surat keterangan dokter terlampir.
Demikian surat ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun juga.




Metro,    Juli 2013
Yang Menyatakan






SEPTI ROKHMAH EKAWATI
NPM.  1066711
















SURAT PERNYATAAN


Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama lengkap             :  SEPTI ROKHMAH EKAWATI
NPM                           :  1066711
Semester                      :  VI (Enam)
Jurusan                        :  Tarbiyah
Program Studi             :  Pendidikan Agama Islam
Dengan ini menyatakan sanggup memenuhi dan mentaati semua ketentuan yang telah ditetapkan oleh lembaga dan panitia pelaksanaan Kuliah Kerja Nyata (KKN) STAIN Jurai Siwo Metro dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab dan bersedia menaggung semua resiko yang terjadi dalam pelaksanaan KKN 2013.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun juga.




Metro,   Juli 2013
Yang Menyatakan


SEPTI ROKHMAH EKAWATI
NPM.  1066711

















STAIN ColourKEMENTERIAN AGAMA
SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI (STAIN)
JURAI SIWO METRO
PUSAT PENELITIAN DAN PENGABDIAN PADA MASYARAKAT (P3M)

                      Jl. KH Dewantara 15 A Kota Metro Telp.  (0725) 41507

FORMULIR PENDAFTARAN
KULIYAH KERJA NYATA (KKN) TAHUN 2013

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap
:
Septi Rokhmah EkaWati
NPM
:
1066711
Semester
:
VI (Enam)
Jurusan/ prodi
:
TARBIYAH/PAI
Tempat/ Tanggal Lahir
:
Tegal, 19 September 1992
No. HP
:
081539397699
Ukuran Jaket
:
M
Alamat Rumah
:
Jl.Pon.Pes Darul A’maL, 16 B Mulyojati, Metro Barat
Alamat Kost
:


Jenis Kelamin
:
Laki-laki / Perempuan
Status Pernikahan
:
Nikah / Belum  Menikah
Nama Suami *)
:

Pekerjaan Suami *)
:

Penyakit Yang Diderita
:

Jumlah SKS
:

IPK
:


Mohon dicatat sebagai calon peserta KKN Stain Jurai Siwo Metro Tahun 2013.
Mengetahui
Metro,  Juli 2013
Pembimbing Akademik
Hormat Saya




DEDI IRWANSYAH. M.Hum
NIP. 19791223 200604 1 001




SEPTI ROKHMAH EKAWATI
NPM. 1066711

*) diisi jika sudah menikah