SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda
tangan di bawah ini:
Nama lengkap : SEPTI ROKHMAH EKAWATI
NPM : 1066711
Semester : VI (Enam)
Jurusan : Tarbiyah
Program Studi :
Pendidikan Agama Islam
Berdasarkan hasil pemeriksaan
medis dengan ini menyatakan bahwa saya dalam keadaan sehat dan siap
melaksanakan semua aktifitas yang terkait dengan program Kuliah Kerja Nyata
(KKN) STAIN Jurai Siwo Metro tahun 2013. Surat keterangan dokter
terlampir.
Demikian surat
ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun
juga.
Metro,
Juli 2013
Yang
Menyatakan
SEPTI ROKHMAH EKAWATI
NPM. 1066711
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda
tangan di bawah ini:
Nama lengkap : SEPTI ROKHMAH EKAWATI
NPM : 1066711
Semester : VI (Enam)
Jurusan : Tarbiyah
Program Studi : Pendidikan Agama Islam
Dengan ini menyatakan sanggup
memenuhi dan mentaati semua ketentuan yang telah ditetapkan oleh lembaga dan
panitia pelaksanaan Kuliah Kerja Nyata (KKN) STAIN Jurai Siwo Metro dengan penuh
kesadaran dan rasa tanggung jawab dan bersedia menaggung semua resiko yang terjadi
dalam pelaksanaan KKN 2013.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada
unsur paksaan dari pihak manapun juga.
Metro,
Juli 2013
Yang
Menyatakan
SEPTI ROKHMAH EKAWATI
NPM. 1066711
KEMENTERIAN AGAMA
SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI (STAIN)
JURAI SIWO METRO
PUSAT PENELITIAN DAN PENGABDIAN PADA MASYARAKAT (P3M)
Jl. KH Dewantara 15 A Kota Metro Telp. (0725) 41507
|
FORMULIR PENDAFTARAN
KULIYAH KERJA NYATA (KKN) TAHUN 2013
Saya yang
bertanda tangan di bawah ini:
Nama lengkap
|
:
|
Septi Rokhmah EkaWati
|
NPM
|
:
|
1066711
|
Semester
|
:
|
VI (Enam)
|
Jurusan/ prodi
|
:
|
TARBIYAH/PAI
|
Tempat/ Tanggal Lahir
|
:
|
Tegal, 19 September 1992
|
No. HP
|
:
|
081539397699
|
Ukuran Jaket
|
:
|
M
|
Alamat Rumah
|
:
|
Jl.Pon.Pes Darul A’maL, 16 B Mulyojati, Metro Barat
|
Alamat Kost
|
:
|
|
|
||
Jenis Kelamin
|
:
|
|
Status Pernikahan
|
:
|
|
Nama Suami *)
|
:
|
|
Pekerjaan Suami *)
|
:
|
|
Penyakit Yang Diderita
|
:
|
|
Jumlah SKS
|
:
|
|
IPK
|
:
|
|
Mohon dicatat sebagai calon peserta KKN
Stain Jurai Siwo Metro Tahun 2013.
Mengetahui
|
Metro, Juli 2013
|
Pembimbing Akademik
|
Hormat
Saya
|
DEDI IRWANSYAH. M.Hum
NIP. 19791223 200604 1 001
|
SEPTI ROKHMAH EKAWATI
NPM.
1066711
|
*) diisi jika sudah menikah